1) Oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, w tym oświadczenia wnioskodawcy o dochodach członków rodziny innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.3), zawierają odpowiednio:
- dane osoby składającej oświadczenie oraz dane członka rodziny, którego dotyczy oświadczenie, w tym imię, nazwisko, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;
- dane dotyczące dochodu;
- klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”

2) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
a) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
b) umowę dzierżawy – w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
c) umowę o wniesieniu wkładów gruntowych – w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
d) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
e) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
f) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem lub innym tytule wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd: – zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub – informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
g) dokument, w tym oświadczenie, określający datę utraty dochodu oraz wysokość i rodzaj utraconego dochodu,
h) dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był uzyskiwany – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
i) dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu – w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
3) kartę pobytu – w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1990, 1948 i 2066 oraz z 2017 r. poz. 60 i 858), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
4) kartę pobytu i decyzję o udzieleniu cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub inny dokument uprawniający cudzoziemca do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia do wykonywania pracy;
5) zaświadczenie lub oświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym;
6) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.

Kopię dokumentów niezbędnych do przyznania specjalnego zasiłku opiekuńczego może uwierzytelnić organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała (niezbędnym jest wówczas okazanie oryginału dokumentu).

DOKUMENTY DO POBRANIA :

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego 

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych 

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy 

5. Dane adresowo-paszportowe 

6. Zgłoszenie do ubezpieczeń zdrowotnych członków rodziny 

7. Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych 

8. Oświadczenie ZUS 

9. Oświadczenie złożone na wniosek strony (art. 75 § KPA) 

10. Harmonogram wypłat świadczeń rodzinnych 2020/2021 

11. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - pobierz 

12. Oświadczenie o nieodwoływaniu się od orzeczenia o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności 

13. Oświadczenie o przekazywaniu świadczeń na bankowe konto osobiste 

14. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych 

15. Oświadczenie wnioskodawcy - drzewo genealogiczne 

Rozpatrzenie wniosku i wydanie decyzji administracyjnej nie podlega opłatom.

Wydział Spraw Społecznych i Promocji Zdrowia al. Henryka Sienkiewicza 1
88-100 Inowrocław

Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego kończy się wydaniem decyzji administracyjnej w terminie miesiąca od dnia złożenia kompletu dokumentów. W przypadku konieczności przeprowadzenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego termin załatwienia sprawy może ulec wydłużeniu.

Od decyzji w sprawie ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego służy stronie prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Bydgoszczy ul. Konarskiego 1-3, w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem  organu wydającego decyzję.

1. Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2020 poz. 111 ze zm.);

2. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 2017 roku w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych oraz zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku, zaświadczeniach i oświadczeniach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych (DZ.U. z 2017r., poz. 1466);

3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 sierpnia 2021 r.  w sprawie wysokości dochodu rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowiących podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny i specjalny zasiłek opiekuńczy, wysokości świadczeń rodzinnych oraz wysokości zasiłku dla opiekuna (Dz. U. z 2021 r., poz. 1481) ;

4. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.);

5. Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2020 poz. 1359);

6. Ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 poz. 1111, ze zm.)

Specjalny zasiłek opiekuńczy - od 1 listopada 2018r. wynosi 620,00 zł miesięcznie; przyznawany jest na okres zasiłkowy; przysługuje, jeżeli dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 764,00 zł.

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.