PREZYDENT MIASTA INOWROCŁAWIA
ALEJA RATUSZOWA 36
88-100 INOWROCŁAW

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY

Dla inwestycji polegającej na:*
 Budowie obiektu budowlanego (w tym rozbudowa, nadbudowa itp.)
 Zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r., poz. 741, z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz. U. z 2003 r. Nr 164, poz. 1588), ustawa z dnia 03.10. 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udział społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2021 r., poz. 247, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 09.11.2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U z 2019 r., poz. 1839).	
A. DANE WNIOSKODAWCY/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnictwo)	
	2. Imię	
	3. Nazwisko	
	4. Adres zamieszkania	
	5. Numer telefonu kontaktowego
(Podanie nr telefonu jest dobrowolne i posłuży do nawiązania kontaktu w sytuacjach wymagających wyjaśnienia)	
B. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ INWESTYCJI	
B. 1. LOKALIZACJA ORAZ OKREŚLENIE STANU FAKTYCZNEGO I PRAWNEGO TERENU	
	6. Określenie planowanej inwestycji

	
	7. Adres nieruchomości, na której planowana jest realizacja zamierzonej inwestycji	
	Ulica:	Nr działki	Obręb 	
	8. Informacje o stanie faktycznym i prawnym terenu inwestycji (właściciele i użytkownicy wieczyści – z jednoczesnym wskazaniem ich adresów korespondencyjnych; obciążenia nieruchomości np. służebności)
	
B. 2. CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU	
	9. Istniejący sposób zagospodarowania działki, na której będzie realizowana inwestycja

B. 3. INFORMACJA O KONIECZNOŚCI UZYSKANIA  DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH PRZED UZYSKANIEM DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY	
	10. Planowane przedsięwzięcie*
zalicza się do mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko 
zalicza się do mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
nie zalicza się do żadnej z wyżej wymienionych grup przedsięwzięć	
B. 4. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI	
	11. Powierzchnia zabudowy w m²	
	12. Szerokość elewacji frontowej w metrach	
	13. Liczba kondygnacji (w tym poddasze użytkowe) 	
	14. Wysokość obiektu do gzymsu, attyki w metrach	
	15. Podpiwniczenie* 	
	    tak	    nie	
	16. Geometria dachu 
•	kąt nachylenia _______________________
•	rodzaj dachu i układ połaci dachowych __________________________________
•	wysokość kalenicy _______________________	
	17. Projektowana powierzchnia sprzedaży w m² (w przypadku obiektu handlowego)
	
B. 5. MEDIA I INFRASTRUKTURA TECHNICZNA	
	18. Instalacja wodociągowa*	
	   z własnego ujęcia (studnia)	   z wodociągu gminnego	
	   brak zapotrzebowania 	
	19. Energia elektryczna*	
	   na warunkach gestora sieci	   z istniejącego przyłącza	
	   brak zapotrzebowania 	
	20. Energia cieplna*	
	   z  sieci c.o.	   z własnej kotłowni	
	   brak zapotrzebowania	   inne _______________________	
	21. Sposób odprowadzania  ścieków i wód deszczowych*	
	   do sieci kanalizacji istniejącej	   do bezodpływowego zbiornika na nieczystości
 ciekłe	
	   do przydomowej oczyszczalni ścieków	   nie dotyczy	
	   inne _______________________	
	22. Sposób unieszkodliwiania odpadów:	
B. 6. OBSŁUGA W ZAKRESIE KOMUNIKACJI	
	23. Dostęp do drogi publicznej (określić sposób i miejsce skomunikowania z drogą publiczną. W przypadku braku bezpośredniego dostępu do drogi publicznej należy przedstawić dokumenty potwierdzające prawo przejścia i przejazdu przez nieruchomości sąsiednie)

	24. Wjazd na działkę objętą wnioskiem*	
	 1.  istniejący	 2.  projektowany	
C. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	25. Załączniki obowiązkowe 
kopia mapy zasadniczej, lub w przypadku jej braku, kopia mapy katastralnej,  przyjęte do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujące teren, którego wniosek dotyczy  z zaznaczeniem obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000.
graficzne przedstawienie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych (szkic)
wstępne warunki obsługi w zakresie zaopatrzenia w wodę i  w energię elektryczną lub informacja o możliwości podłączenia określone przez właściwą jednostkę organizacyjną oraz warunki obsługi w zakresie  kanalizacji deszczowej i sanitarnej
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach
opłata skarbowa za decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - 598 zł
opłata skarbowa od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - 17 zł	
	26. Inne załączniki ułatwiające przeprowadzenie postępowania administracyjnego
aktualny wypis z ewidencji gruntów dotyczący działki przedmiotowej i działek sąsiednich
kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L 119 z 4.05.2016 r, s. 1) – zwanego dalej „RODO” − informuję, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Inowrocławia z siedzibą 
w Inowrocławiu przy al. Ratuszowej 36;
2) Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować pod nr tel. 52-3555347 lub adresem e-mail: iod@inowroclaw.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania decyzji o warunkach zabudowy na podstawie zgody osoby której dotyczą;
4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą ustalone strony postępowania administracyjnego oraz organy  uzgadniające projekt decyzji;
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane bezterminowo;
6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
8) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z art. 63 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, z późn. zm.), a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia;	
D. PODPIS WNIOSKODAWCY/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ	
	Data 	Czytelny podpis
	
F. OBJAŚNIENIA
   Zapłaty opłaty skarbowej można dokonać w kasie urzędu lub na rachunek Urzędu Miasta: PKO BP
   nr: 84 1020 1462 0000 7102 0313 0143.
1)	Kopia mapy zasadniczej powinna obejmować teren równy trzykrotnej szerokości frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszy jednak niż 50 metrów - § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz. U. z 2003 r. Nr 164, poz. 1588) w związku z art. 52 ust. 2 ustawy z dnia 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1073 ze zm.).
2)	Od decyzji o warunkach zabudowy pobierana jest opłata skarbowa określona w załączniku do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej. 
3)	Wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu na wniosek właściciela lub użytkownika wieczystego terenu, którego wniosek dotyczy nie podlega opłacie skarbowej.
4)	Dokonanie innej niż wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia, w sprawach budownictwa mieszkaniowego nie podlega opłacie skarbowej.
5)	W przypadku braku planu miejscowego ustalenia w drodze decyzji o warunkach zabudowy wymaga zmiana zagospodarowania terenu polegająca na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych robót budowlanych, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, a także zmiana zagospodarowania terenu, która nie wymaga pozwolenia na budowę chyba, że ma charakter tymczasowy, jednorazowy i nie trwa dłużej niż rok.
6)	Nie wymagają wydania decyzji o warunkach zabudowy roboty budowlane polegające na remoncie, montażu lub przebudowie jeżeli nie powodują zmiany sposobu zagospodarowania terenu i użytkowania obiektu budowlanego oraz nie zmieniają jego formy architektonicznej i nie naruszają ustaleń planu miejscowego, roboty budowlane, które nie wymagają pozwolenia na budowę oraz tymczasowa jednorazowa i nie trwająca dłużej niż rok zmiana sposobu zagospodarowania terenu, która nie wymaga pozwolenia na budowę.
7)	Ustalenie warunków zabudowy następuje na wniosek zainteresowanego.
8)	Dla tego samego terenu decyzję o warunkach zabudowy można wydać więcej niż jednemu wnioskodawcy doręczając odpis decyzji do wiadomości pozostałym wnioskodawcom i właścicielom lub użytkownikowi wieczystemu nieruchomości.
9)	Decyzja o warunkach zabudowy  nie rodzi praw do terenu oraz nie narusza prawa własności i uprawnień osób trzecich.
10)	Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją ustalającą warunki zabudowy terenu.
11)	Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy jest zobowiązany za zgodą strony, na rzecz której decyzja została wydana do jej przeniesienia na rzecz innej osoby jeżeli przyjmuje ona wszystkie warunki zawarte w tej decyzji. Stronami takiego postępowania są jedynie podmioty między którymi ma być dokonane jej przeniesienie.
12)	Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy stwierdza jej wygaśnięcie jeżeli inny wnioskodawca uzyskał pozwolenie na budowę lub jeżeli dla tego terenu zostanie uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, którego ustalenia są inne niż w wydanej decyzji a uprzednio nie została wydana ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę.