WGP-II.6730 - . . . . /. . . .	Zarejestrowano:	

	
  WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI
O WARUNKACH ZABUDOWY		
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy 
i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, ustawa 
z dnia 03.10. 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udział społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko oraz rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 09.11.2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko	
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	1. Nazwa i adres siedziby organu właściwego do wydania decyzji ze względu na miejsce położenia nieruchomości

	
B. DANE WNIOSKODAWCY/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnictwo)	
	2. Imię
	
	3. Nazwisko
	
	4. Adres zamieszkania
	
	5. Numer telefonu kontaktowego
	
C. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ INWESTYCJI	
C. 1. LOKALIZACJA ORAZ OKREŚLENIE STANU FAKTYCZNEGO I PRAWNEGO TERENU	
	6. Rodzaj i przeznaczenie planowanej inwestycji

	
	7. Ulica i numer działki, na której planowana jest realizacja zamierzonej inwestycji
	
	8. Obręb
	
	9. Informacje o stanie faktycznym i prawnym terenu inwestycji (właściciele i użytkownicy wieczyści – z jednoczesnym wskazaniem ich adresów korespondencyjnych; obciążenia nieruchomości np. służebności)

	
C. 2. CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU	
	10. Istniejący sposób zagospodarowania działki, na której będzie realizowana inwestycja

	
C. 3. INFORMACJA O KONIECZNOŚCI UZYSKANIA  DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH PRZED UZYSKANIEM DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY	
	11. Planowane przedsięwzięcie
 1.  zalicza się do mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko 
 2.  zalicza się do mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
 3.  nie zalicza się do żadnej z wyżej wymienionych grup przedsięwzięć	
C. 4. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI	
	12. Powierzchnia zabudowy w m²	
	13. Szerokość elewacji frontowej w m
	
	14. Liczba kondygnacji (w tym poddasze użytkowe)
	
	15. Wysokość obiektu w m do gzymsu, attyki
	
	16. Podpiwniczenie (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
	 1.  tak	 2.  nie	
	17. Geometria dachu (podać kąt nachylenia, rodzaj dachu i układ połaci dachowych, wysokość kalenicy)
	
	18. Projektowana  powierzchnia sprzedaży w m²
	
C. 5. MEDIA I INFRASTRUKTURA TECHNICZNA	
	19. Instalacja wodociągowa	
	 1.  z własnego ujęcia (studnia)	 2.  z wodociągu gminnego	
	 3.  brak zapotrzebowania 	
	20. Energia elektryczna	
	 1.  na warunkach gestora sieci	 2.  z istniejącego przyłącza	
	 3.  brak zapotrzebowania 	
	21. Energia cieplna	
	 1.  z  sieci c.o.	 2.  z własnej kotłowni	
	 3.  brak zapotrzebowania	 4.  inne 	
	22. Sposób odprowadzania  ścieków i wód deszczowych	
	 1.  do sieci kanalizacji istniejącej	 2.  do bezodpływowego zbiornika na nieczystości ciekłe	
	 3.  do przydomowej oczyszczalni ścieków	 4.  nie dotyczy	
	 5.  inne 	
	23. Sposób unieszkodliwiania odpadów
	
C. 6. OBSŁUGA W ZAKRESIE KOMUNIKACJI	
	24. Dostęp do drogi publicznej (określić sposób i miejsce skomunikowania z drogą publiczną. W przypadku braku bezpośredniego dostępu do drogi publicznej należy przedstawić dokumenty potwierdzające prawo przejścia i przejazdu przez nieruchomości sąsiednie)

	25. Wjazd na działkę objętą wnioskiem	
	 1.  istniejący	 2.  projektowany	
D. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	26. Załączniki obowiązkowe 
 1.   kopia mapy zasadniczej, lub w przypadku jej braku, kopia mapy katastralnej,  przyjęte do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujące teren, którego wniosek dotyczy  z zaznaczeniem obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000.
             Kopia mapy powinna przedstawiać aktualny stan zagospodarowania zarówno nieruchomości objętej wnioskiem, jak i nieruchomości sąsiednich ( mapa musi przedstawiać co najmniej obszar w granicach, znajdujących się w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniej jednak niż 50 metrów)
 2 .   graficzne przedstawienie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych (szkic)
 3.    wstępne warunki obsługi w zakresie zaopatrzenia w wodę i  w energię elektryczną lub informacja o możliwości podłączenia określone przez właściwą jednostkę organizacyjną oraz warunki obsługi w zakresie  kanalizacji deszczowej i sanitarnej
 4.   decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach
 5.   opłata skarbowa za decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - 598 zł
 6.   opłata skarbowa od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - 17 zł	
	27. Inne załączniki ułatwiające przeprowadzenie postępowania administracyjnego
 1.   aktualny wypis z ewidencji gruntów dotyczący działki przedmiotowej i działek sąsiednich
 2.   kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L 119 z 4.05.2016 r, s. 1) – zwanego dalej „RODO” − informuję, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Inowrocławia z siedzibą 
w Inowrocławiu przy al. Ratuszowej 36;
2) Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować pod nr tel. 52-3555347 lub adresem e-mail: iod@inowroclaw.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania decyzji o warunkach zabudowy na podstawie zgody osoby której dotyczą;
4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą ustalone strony postępowania administracyjnego oraz organy  uzgadniające projekt decyzji;
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane bezterminowo;
6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
8) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z art. 63 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia;

E. PODPIS WNIOSKODAWCY/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ	
	28. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc- rok)
	29. Podpis
	
F. OBJAŚNIENIA
   Zapłaty opłaty skarbowej można dokonać w kasie urzędu lub na rachunek Urzędu Miasta: PKO BP
   nr: 84 1020 1462 0000 7102 0313 0143.
1)	Kopia mapy zasadniczej powinna obejmować teren równy trzykrotnej szerokości frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszy jednak niż 50 metrów - § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26.08.2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz. U. z 2003 r. Nr 164, poz. 1588) w związku z art. 52 ust. 2 ustawy z dnia 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1073 ze zm.).
2)	Od decyzji o warunkach zabudowy pobierana jest opłata skarbowa określona w załączniku do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej. 
3)	Wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu na wniosek właściciela lub użytkownika wieczystego terenu, którego wniosek dotyczy nie podlega opłacie skarbowej.
4)	Dokonanie innej niż wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia, w sprawach budownictwa mieszkaniowego nie podlega opłacie skarbowej.
5)	W przypadku braku planu miejscowego ustalenia w drodze decyzji o warunkach zabudowy wymaga zmiana zagospodarowania terenu polegająca na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych robót budowlanych, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, a także zmiana zagospodarowania terenu, która nie wymaga pozwolenia na budowę chyba, że ma charakter tymczasowy, jednorazowy i nie trwa dłużej niż rok.
6)	Nie wymagają wydania decyzji o warunkach zabudowy roboty budowlane polegające na remoncie, montażu lub przebudowie jeżeli nie powodują zmiany sposobu zagospodarowania terenu i użytkowania obiektu budowlanego oraz nie zmieniają jego formy architektonicznej i nie naruszają ustaleń planu miejscowego, roboty budowlane, które nie wymagają pozwolenia na budowę oraz tymczasowa jednorazowa i nie trwająca dłużej niż rok zmiana sposobu zagospodarowania terenu, która nie wymaga pozwolenia na budowę.
7)	Ustalenie warunków zabudowy następuje na wniosek zainteresowanego.
8)	Dla tego samego terenu decyzję o warunkach zabudowy można wydać więcej niż jednemu wnioskodawcy doręczając odpis decyzji do wiadomości pozostałym wnioskodawcom i właścicielom lub użytkownikowi wieczystemu nieruchomości.
9)	Decyzja o warunkach zabudowy nie rodzi praw do terenu oraz nie narusza prawa własności i uprawnień osób trzecich.
10)	Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją ustalającą warunki zabudowy terenu.
11)	Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy jest zobowiązany za zgodą strony, na rzecz której decyzja została wydana do jej przeniesienia na rzecz innej osoby jeżeli przyjmuje ona wszystkie warunki zawarte w tej decyzji. Stronami takiego postępowania są jedynie podmioty między którymi ma być dokonane jej przeniesienie.
12)	Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy stwierdza jej wygaśnięcie jeżeli inny wnioskodawca uzyskał pozwolenie na budowę lub jeżeli dla tego terenu zostanie uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, którego ustalenia są inne niż w wydanej decyzji a uprzednio nie została wydana ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę.